Zahnärztlicher Befundbericht (Die Kosten trägt der Antragsteller)
Bitte ausgefüllt zurücksenden an:
digitalmakler | Alfred Lohmann
Königstraße 44
59821 Arnsberg
Königstraße 44
59821 Arnsberg
… oder per E-Mail an hallo@digitalmakler.online
| Behandlungsplan | |||||||||||||||||||
| Befund | |||||||||||||||||||
| R | 18 | 17 | 16 | 15 | 14 | 13 | 12 | 11 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | L | ||
| 48 | 47 | 46 | 45 | 44 | 43 | 42 | 41 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | ||||
| Befund | |||||||||||||||||||
| Behandlungsplan |
Befund
f = fehlende Zähne
e = ersetzte Zähne
b = Brückenglied
k = überkronte Zähne
)( = Lücke geschlossen
s = sanierungsbedürftige Zähne
z = zerstörte Zähne
c = kariöse Zähne
i = Implantat
y = Inlay
T = Konus-/Teleskopkrone
Behandlungsplan
E = durch abnehmbaren Zahnersatz zu ersetzen
T = Konus-/Teleskopkrone
K = Vollgusskrone
B = Vollgussbrückenglied
V = Kunststoffverblendung
I = Inlay
M = Keramikverblendung
F = Füllung
i = Implantat
TK = Teilkrone
Welche Maßnahmen sind erforderlich/geplant? Bitte den Behandlungsplan in o. g. Schema eintragen. · Bei einer Parodontopathie bitte den Parodontal-Status beifügen.
Sonstige zahnärztliche bzw. kieferorthopädische Maßnahmen erforderlich/geplant?
Ort, Datum
Stempel und Unterschrift des Zahnarztes
Erklärung des Antragstellers
Kosten für die lt. obigem Zahnbefund mit f, s, z und c bezeichneten Zähne und alle in diesem Zusammenhang anfallenden Maßnahmen sind nicht im Versicherungsschutz eingeschlossen.
Für die Tarife der Krankheitskosten-Zusatzversicherung gilt außerdem: Implantologische Leistungen für die lt. obigem Zahnbefund mit e bezeichneten Zähne und alle in diesem Zusammenhang anfallenden Maßnahmen sind nicht im Versicherungsschutz eingeschlossen.
Die Erklärung bedarf der Annahme durch den Versicherer.
Ort, Datum
Unterschrift des Antragstellers